0В большинстве случаев, при развитии эндокринной офтальмопатии для постановки правильного диагноза достаточно детального сбора информации о заболевании, о первых симптомах, времени их появления, наличии сопутствующего заболевания щитовидной железы, а также тщательного визуального осмотра. Эндокринная офтальмопатия является воспалительным заболеванием и, как при любом другом воспалении, для нее характерны такие признаки, как отечность, покраснение, нарушение функции, уплотнение тканей. Так что для постановки правильного диагноза детальный опрос и тщательный осмотр составляют 80% успеха.

Проблема диагностики эндокринной офтальмопатии заключается в том, что многие пациенты обращаются в специализированный центр к офтальмологу с опозданием в 4-6 месяцев, когда клиническая картина имеет стертое течение и слабо выражена, что осложняет работу специалиста.

При консультации первичного пациента с подозрением на эндокринную офтальмопатию врач офтальмолог и эндокринолог должны:

• Установить/подтвердить/исключить диагноз «эндокринная офтальмопатия»
• Установить/подтвердить/исключить патологию щитовидной железы
• Определить наличие активной или неактивной эндокринной офтальмопатии
• Определить степень тяжести эндокринной офтальмопатии
• Назначить дополнительную лабораторную диагностику и проведение КТ/МРТ орбиты
• Определить тактику лечения

Надо заметить, что в структуре заболеваний орбиты, при которых наблюдается экзофтальм и расширение глазных щелей, эндокринная офтальмопатия занимает более 50%, что, с одной стороны, очень много, а с другой, требует от врачей вдумчивого подхода в нетипичных клинических случаях.

В списке ниже указаны те заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику эндокринной офтальмопатии:

• Миозит
• Саркаидоз
• Псевдотумор орбиты (орбитальный целлюлит)
• Миастения
• Дакриоаденит
• Каротидно-кавернозное соустье
• Тромбоз вен орбиты
• Артерио-венозные мальформации
• Новообразования в орбите
• Метастазы
• Лимфомы
• Амилоидоз
• Акромегалия
• И др.

Офтальмологам и эндокринологам, реализующим междисциплинарный подход, не стоит забывать о том, что в некоторых случаях может наблюдаться сочетание нескольких заболеваний одновременно, что еще больше затрудняет диагностику заболевания.

Если диагноз «эндокринная офтальмопатия» не вызывает никаких сомнений, то к основным задачам офтальмолога можно отнести:

• Исключить оптическую нейропатию или риск ее развития
• Исключить тяжелую кератопатию или риск ее развития
• Выявить сопутствующие глазные заболевания
• Определить показания к проведению терапии глюкокортикоидами или лучевой терапии (абсолютные/относительные)
• Определить показания и сроки проведения хирургического лечения эндокринной офтальмопатии
• Назначить заместительную терапию при симптомах «сухого глаза»

Во многих случаях дебют эндокринной офтальмопатии путают с такими воспалительными заболеваниями глаз, как конъюнктивит и блефарит, иногда начинают лечить аллергические проявления на веках, что приводит к несвоевременному началу лечения.

При появлении симптомов большинство пациентов обращается в поликлинику, где многие врачи первичного звена, к сожалению, не рассматривают вариант эндокринной офтальмопатии. Назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли, но симптомы только нарастают. Только при появлении экзофтальма и ярко выраженной картины пациенту вовремя установят диагноз.

Итак, пациент обратился за консультацией в специализированный центр.

При опросе пациента важно получить подробные ответы на следующие вопросы:

• Время появления первых симптомов со стороны глаз, век или в орбите, которые пациент связывает с эндокринной офтальмопатией
• Выяснить и отметить, когда жалобы были наиболее выражены: на момент консультации или некоторое время тому назад
• Спросить, отмечает ли пациент значительное ухудшение зрения, а также болезненность при движении глаз или боль в орбите
• Уточнить результаты лабораторного исследования гормонов щитовидной железы, аутоиммунных маркеров заболевания и ультразвукового исследования щитовидной железы

Для диагностики эндокринной офтальмопатии в специализированных центрах офтальмологи используют шкалу клинической активности. Она основана на визуальном осмотре и опросе пациента. Не скроем, что работа со шкалой клинической активности несколько субъективна, но, тем не менее, позволяет судить об активности воспалительных изменений в орбите.

Симптомы активности эндокринной офтальмопатии:

• Болезненность при движении глаз в разные стороны
• Болезненность за глазом (в орбите)
• Покраснение век
• Отечность век
• Покраснение конъюнктивы
• Отек конъюнктивы (хемоз)
• Отек слезного мясца и полулунной складки

На очной консультации врач-офтальмолог, оценивая баллы за каждый имеющийся симптом, суммирует их, после чего устанавливает диагноз. Чем больше баллов наберет пациент, тем более выражена активность воспаления в орбите.

Далеко не у всех пациентов в активной стадии заболевания будут проявляться все симптомы активности эндокринной офтальмопатии. При легких формах заболевания большинство симптомов отсутствуют или не выражены.

После сбора всей информации о заболевании и осмотра пациента при постановке диагноза важно понимать, в какой точке верхнего графика (см. слайды в презентации) находится пациент. От этого зависит тактика лечения. Консервативное лечение эндокринной офтальмопатии назначается только в активную фазу, когда имеются признаки воспаления. В стадии фиброза имеющиеся изменения необратимы и могут быть устранены только хирургическим путем.

Дополнительная диагностика эндокринной офтальмопатии

В современной медицинской практике работу врача невозможно представить без таких дополнительных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ и МРТ позволяют визуализировать все структуры орбиты, а также оценить характер воспалительного процесс при эндокринной офтальмопатии.

КТ и МРТ орбиты проводятся в следующих ситуациях:

• Для определения вовлеченности в воспалительный процесс глазодвигательных мышц.
• Для подтверждения или исключения оптической нейропатии, при которой утолщенные глазодвигательные мышцы сдавливают зрительный нерв. Оптическая нейропатия относится к тяжелым формам эндокринной офтальмопатии и при несвоевременном лечении приводит к потере зрения.
• Для определения стадии заболевания. КТ орбиты позволяет выявить наличие фиброза в глазодвигательных мышцах и орбитальной клетчатке, который развивается в исходе эндокринной офтальмопатии. Выявление фиброза позволит скорректировать консервативную терапию или отказаться от ее проведения. МРТ орбиты предпочтительно проводить в более ранние сроки течения эндокринной офтальмопатии, когда есть сомнения по поводу активности заболевания. По уровню сигнала МРТ в режиме STIR возможно определить наличие воспалительных изменений в глазодвигательных мышцах, что будет дополнительным аргументом в пользу назначения консервативной терапии эндокринной офтальмопатии
• КТ орбиты проводится в обязательном порядке перед экстренным или плановым хирургическим вмешательством (декомпрессии орбиты) при эндокринной офтальмопатии.

КТ и МРТ орбиты необходимо проводить в медицинском центре, который специализируется на проведении исследований пациентам с эндокринной офтальмопатией.

Наличие прибора КТ или МРТ в клинике не означает, что исследование проведут и опишут качественно. Бывают случаи, когда результаты дорогостоящего исследования КТ или МРТ были абсолютно неинформативны, так как были проведены и описаны неправильно. Показания к проведению КТ и МРТ определит врач на очной консультации в специализированном центре.