Анкета

Заполните короткую анкету для определения стадии вашего клинического случая эндокринной офтальмопатии. Внимание: услуга платная, стоимость 2200 рублей. В стоимость услуги включен анализ данных анкеты, фотографий глаз, снимков КТ или МРТ орбиты, а также развернутый ответ по всем интересующим вопросам.

Пользовательское соглашение

Заполнение Вами предлагаемой анкеты означает Ваше добровольное и осознанное согласие на обработку и использование Ваших персональных данных врачами-участниками проекта Endorbit, а также медицинским персоналом медицинских центров-партнеров проекта. При этом обработка и использование персональных данных, указанных в анкете, будут осуществляться исключительно в целях своевременного и качественного предоставления услуг, связанных с диагностикой и лечением эндокринной офтальмопатии.

Требования к заполнению анкеты
1 /20
Укажите Ваш пол
Далее Пропустить Назад
2 /20
Объем щитовидной железы по результатам УЗИ?
Общий объем щитовидной железы (см³)
Далее Пропустить Назад
3 /20
Укажите дату Вашего рождения
Далее Пропустить Назад
4 /20
Вы курите?
Стаж курения
Стаж курения
Стаж курения
Далее Пропустить Назад
5 /20
Установлен ли Вам эндокринологический диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Далее Пропустить Назад
6 /20
Когда Вы обнаружили у себя первые симптомы, связанные с заболеванием щитовидной железы
Далее Пропустить Назад
7 /20
Принимаете ли Вы препараты для лечения заболевания щитовидной железы?
Укажите какой препарат Вы принимаете и в какой дозе?
Препарат
Дозировка
Дата начала приема
Длительность приема
+ добавить препарат
Далее Пропустить Назад
8 /20
Проводилось ли Вам хирургическое лечение заболевания щитовидной железы?
Укажите дату операции?
Далее Пропустить Назад
9 /20
Проводилась ли Вам терапия радиоактивным йодом для лечения заболевания щитовидной железы?
Укажите дату проведения радиойодтерапии?
Далее Пропустить Назад
10 /20
Укажите результаты последних лабораторных показателей
Обратите внимание на единицы измерения свТЗ и свТ4
вашей лаборатории
ТГГ
МЕ/л
свТ3
пмоль/л
нг/дл
свТ4
пмоль/л
нг/дл
Антитела
к рецепторам ТТГ
МЕ/л
Далее Пропустить Назад
11 /20
Имеются ли у Вас какие-либо еще хронические заболевания?
Укажите заболевания
Далее Пропустить Назад
12 /20
Укажите точное время появления у Вас первых симптомов со стороны глаз, таких как отечность и покраснение век, выпучивание глаз или других симптомов, которые могут быть связаны с эндокринной офтальмопатией
Далее Пропустить Назад
13 /20
Установлен ли вам диагноз эндокринная офтальмопатия?
Укажите, пожалуйста, когда установлен диагноз
Далее Пропустить Назад
14 /20
Укажите какие жалобы появились у Вас при первых симптомах эндокринной офтальмопатии
Далее Пропустить Назад
15 /20
Укажите какие жалобы Вас беспокоят больше всего на момент заполнения анкеты
Далее Пропустить Назад
16 /20
На момент заполнения анкеты Ваши жалобы наиболее выражены
Когда жалобы были наиболие выражены?
Далее Пропустить Назад
17 /20
Проводилось ли Вам специфическое лечение эндокринной офтальмопатии?
Какие методы использовались и в какой период времени?
Далее Пропустить Назад
18 /20
Проводилась ли Вам компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации структур орбиты?
Имеются ли у вас снимки или записанные результаты (снимки) на CD диск?
Далее Пропустить Назад
19 /20
Имеются ли у вас сопутствующие глазные заболевания?
Укажите, пожалуйста, какие
Далее Пропустить Назад
20 /20
Индекс массы тела
Рост, см.
Вес, кг.
ИМТ
Далее Пропустить Назад
Пожалуйста, введите Ваши данные, заполнив форму ниже
Назад