г. Москва, Кутузовский проспект, 34
пн-пт с 8:00 до 21:00
сб-вс с 9:00 до 21:00
Записаться на консультацию
Записаться на консультацию
Спасибо!
Ваша заявка принята!
Наши специалисты свяжутся
с Вами в ближайшее время
Готово
Анкета

Заполните короткую анкету для определения стадии вашего клинического случая эндокринной офтальмопатии. Внимание: результаты анкеты не заменят очной консультации в медицинском центре.

Пользовательское соглашение

Заполнение Вами предлагаемой анкеты означает Ваше добровольное и осознанное согласие на обработку и использование Ваших персональных данных врачами-участниками проекта Endorbit, а также медицинским персоналом медицинских центров-партнеров проекта. При этом обработка и использование персональных данных, указанных в анкете, будут осуществляться исключительно в целях своевременного и качественного предоставления услуг, связанных с диагностикой и лечением эндокринной офтальмопатии.

Требования к заполнению анкеты
Пройти анкетирование
1 /18
Укажите Ваш пол
Далее Пропустить Назад
2 /18
Укажите дату Вашего рождения
Далее Пропустить Назад
3 /18
Вы курите?
Стаж курения
Стаж курения
Стаж курения
Далее Пропустить Назад
4 /18
Установлен ли Вам эндокринологический диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Когда вам установлен данный диагноз?
Далее Пропустить Назад
5 /18
Когда Вы обнаружили у себя первые симптомы, связанные с заболеванием щитовидной железы
Далее Пропустить Назад
6 /18
Принимаете ли Вы препараты для лечения заболевания щитовидной железы?
Укажите какой препарат Вы принимаете и в какой дозе?
Препарат
Дозировка
Дата начала приема
Длительность приема
+ добавить препарат
Далее Пропустить Назад
7 /18
Проводилось ли Вам хирургическое лечение заболевания щитовидной железы?
Укажите дату операции?
Далее Пропустить Назад
8 /18
Проводилась ли Вам терапия радиоактивным йодом для лечения заболевания щитовидной железы?
Укажите дату проведения радиойодтерапии?
Далее Пропустить Назад
9 /18
Укажите результаты последних лабораторных показателей
Обратите внимание на единицы измерения свТЗ и свТ4
вашей лаборатории
ТГГ
МЕ/л
свТ3
пмоль/л
нг/дл
свТ4
пмоль/л
нг/дл
Антитела
к рецепторам ТТГ
МЕ/л
Далее Пропустить Назад
10 /18
Имеются ли у Вас какие-либо еще хронические заболевания?
Укажите заболевания
Далее Пропустить Назад
11 /18
Укажите точное время появления у Вас первых симптомов со стороны глаз, таких как отечность и покраснение век, выпучивание глаз или других симптомов, которые могут быть связаны с эндокринной офтальмопатией
Далее Пропустить Назад
12 /18
Установлен ли вам диагноз эндокринная офтальмопатия?
Укажите, пожалуйста, когда установлен диагноз
Далее Пропустить Назад
13 /18
Укажите какие жалобы появились у Вас при первых симптомах эндокринной офтальмопатии
Далее Пропустить Назад
14 /18
Укажите какие жалобы Вас беспокоят больше всего на момент заполнения анкеты
Далее Пропустить Назад
15 /18
На момент заполнения анкеты Ваши жалобы наиболее выражены
Когда жалобы были наиболие выражены?
Далее Пропустить Назад
16 /18
Проводилось ли Вам специфическое лечение эндокринной офтальмопатии?
Какие методы использовались и в какой период времени?
Далее Пропустить Назад
17 /18
Проводилась ли Вам компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации структур орбиты?
Имеются ли у вас снимки или записанные результаты (снимки) на CD диск?
Далее Пропустить Назад
18 /18
Имеются ли у вас сопутствующие глазные заболевания?
Укажите, пожалуйста, какие
Далее Пропустить Назад
Пожалуйста, введите Ваши данные, заполнив форму ниже
Назад
Спасибо!
Спасибо, что потратили время для заполнения анкеты. На ее анализ уйдет несколько дней.
Информация по результатам анкетирования будет выслана вам на электронную почту с указанием,
насколько срочно необходимо провести очную консультацию у специалиста.