Эндокринная офтальмопатия — аутоиммунное воспалительное заболевание периорбитальных тканей и мягких тканей орбиты, чаще всего связанное с патологией щитовидной железы, с неблагоприятным косметическим исходом, значительно ухудшающее качество жизни и, в ряде случае, представляющее угрозу для зрения.

Что важно знать о течение эндокринной офтальмопатии?

КУРЕНИЕ – наиболее важный фактор риска развития эндокринной офтальмопатии. По сравнению с некурящими пациентами, у пациентов-курильщиков данное заболевание развивается чаще, эффективность лечения ниже, а также выше частота рецидива эндокринной офтальмопатии на фоне радиойодтерапии.

Чаще всего, эндокринная офтальмопатия развивается на фоне патологии щитовидной железы. Примерно в 75% случаев это происходит на фоне болезни Грейвса, в 10-15% случаев — на фоне аутоимунного тиреоидита. Существует эутиреоидная эндокринная офтальмопатия, при которой воспалительные изменения в орбите протекают в отсутствие патологии щитовидной железы. При эутиреоидной эндокринной офтальмопатии необходимо тщательно исключить все возможные состояния и заболевания, которые схожи в своем течении с эндокринной офтальмопатией.

В большинстве случаев, эндокринная офтальмопатия развивается одновременно с развитием болезни Грейвса. У пациента отмечаются такие характерные для тиреотоксикоза жалобы, как резкое снижение веса, сердцебиение, повышенная потливость, перепады настроения, тремор рук, одновременно с жалобами на дискомфорт в области глаз, чувство давления за глазом, выстояние глазных яблок вперед, отеки век, расширение глазных щелей, покраснение и слезотечение. К сожалению, многие пациенты вовремя не обращают внимания на данные жалобы и обращаются к специалисту, когда заболевание уже в полном разгаре.

Необходимо знать, что эндокринная офтальмопатия может появиться за несколько месяцев и даже лет до развития тиреотоксикоза, а также через несколько месяцев или даже лет после развития тиреотоксикоза.

На очной консультации мы всегда информируем наших пациентов о том, что, несмотря на единые механизмы развития эндокринной офтальмопатии и болезни Грейвса, эти заболевания могут протекать независимо друг от друга.

Что важно знать о состоянии уровня гормонов щитовидной железы и эндокринной офтальмопатии:

• Нормальный и стабильный уровень гормонов щитовидной железы должен быть достигнут в кратчайшие сроки
• Нет принципиальной разницы в том, каким именно методом достигается нормальный и стабильный уровень гормонов щитовидной железы. Это могут быть тиреостатики, радиоактивный йод и хирургическое лечение болезни Грейвса с последующей заместительной терапией
• Тяжелый тиреотоксикоз сопряжен с более тяжелыми формами эндокринной офтальмопатии
• Поздняя компенсация тиреотоксикоза сопряжена с высоким риском развития эндокринной офтальмопатии
• Поздняя коррекция гипотиреоза после радиойодтерапии или хирургического лечения болезни Грейвса может вызвать появление эндокринной офтальмопатии или ее рецидив

Говоря о течении эндокринной офтальмопатии, необходимо рассказать об этапах ее развития. Течение эндокринной офтальмопатии можно условно разделить на стадию дебюта, разгара и исхода. Дебют заболевания – это время появления первых симптомов заболевания и жалоб пациента. В стадии разгара воспалительные изменения и жалобы пациента наиболее выражены. Такие характерные для активного воспаления симптомы, как покраснение и отек век, покраснение глаза, болезненность при движении глаз и за глазом в стадии разгара, беспокоят пациента больше всего. Даже без лечения воспалительные изменения при эндокринной офтальмопатии затихнут, и мы будем говорить об исходе заболевания. В этой стадии заболевания (стадии исхода) косметические и функциональные изменения не могут быть исправлены консервативной терапией, так как в глазодвигательных мышцах, мышцах поднимающих верхнее веко и в орбитальной клетчатке уже образовался фиброз (рубцовая ткань).

В эндокринной офтальмопатии важно выделить такие понятия, как «активность» и «тяжесть» заболевания.

Активность заболевания — это воспалительная фаза от момента атаки и появления первых симптомов с их постепенным или резким нарастанием до стабилизации процесса.
В зависимости от формы эндокринной офтальмопатии, активная фаза воспаления длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Можно поставить знак равенства между такими определениями: Фаза воспаления = Активная стадия; Фаза фиброза = Неактивная стадия

К симптомам активности мы относим:

• Болезненность при движении глаз в разные стороны
• Болезненность за глазом (в орбите)
• Покраснение век
• Отечность век
• Покраснение конъюнктивы
• Отек конъюнктивы (хемоз)
• Отек слезного мясца и полулунной складки

Тяжесть заболевания – это степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий или фаз заболевания, вне зависимости от активности процесса.

К симптомам тяжести процесса мы относим:

• Расширение глазной щели
• Увеличение (отек) периорбитальных тканей
• Величина экзофтальма (выстояние глаз)
• Ограничение движения глаз в стороны
• Повреждение роговицы глаза
• Воздействие процесса на зрительный нерв

Развитие тяжести эндокринной офтальмопатии идет с некоторой задержкой по сравнению с развитием активности процесса. Т.е. симптомы, которые мы относим к тяжести процесса, могут усиливаться даже при снижении активности эндокринной офтальмопатии. Например, двоение часто развивается уже в поздние стадии заболевания, когда в глазодвигательных мышцах появились фиброзные изменения.

Одна из задач очной консультации – разобраться, какая именно: активная или неактивная стадия эндокринной офтальмопатии у пациента и определить степень тяжести процесса.

На просторах Интернета при запросе в поисковике информации по эндокринной офтальмопатии появляется множество пугающих картинок людей с выраженным пучеглазием, и в умах пациентов поселяется паника, что именно такая картина обязательно разовьется у них.

В эндокринной офтальмопатии выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму.

Большинство пациентов столкнутся с эндокринной офтальмопатией именно легкой степени тяжести

• 50-60% случаев эндокринной офтальмопатии составляют легкие формы
• Основные жалобы пациентов — косметические изменения, покраснение глаз, резь и дискомфорт в глазах
• Во многих случаях легкие формы могут иметь односторонний характер
• У пациентов отмечается расширение глазной щели по причине воздействия патологического процесса на мышцу, поднимающую верхнее веко
• Может наблюдаться невыраженный проптоз (экзофтальм), который не превышает увеличения выстояния глаза из орбиты на 2 мм от исходной величины
• Чаще всего, при легких формах эндокринной офтальмопатии глазодвигательные мышцы не увеличиваются (по данным КТ/МРТ орбиты)
• Данная форма эндокринной офтальмопатии развивается крайне быстро и, в большинстве случаев, не требует консервативного лечения
• Отмечается незначительное снижение качества жизни

Обращаем Ваше внимание на то, что легкие формы эндокринной офтальмопатии необходимо отличать от глазных проявлений тиреотоксикоза.

К глазным симптомам тиреотоксикоза относится:

• Блеск в глазах
• Расширение глазных щелей
• Редкое моргание
• Светобоязнь
• Дискомфорт в глаза

При офтальмологических симптомах тиреотоксикоза отсутствуют воспалительные изменения век и мягких тканей орбиты; при этом специфического лечения, кроме компенсации тиреотоксикоза, не требуется.

Следующая по частоте встречаемости — эндокринная офтальмопатия средней степени тяжести

• 35-45% всех случаев эндокринной офтальмопатии
• Пациенты предъявляют жалобы на давление за глазом, слезотечение, покраснение глаз, резь и песок в глазах, повышенную утомляемость глаз
• В воспалительном процессе задействованы глазодвигательные мышцы
• Многие пациенты сталкиваются с диплопией (двоением)
• Значительно снижено качество жизни пациента
• Симптомы развиваются за 2-4 недели
• В активной стадии заболевания требуется выполнение консервативного лечения

Наиболее тяжелые формы эндокринной офтальмопатии, к счастью пациентов и врачей, развиваются достаточно редко — в 3-5 % случаев. Тяжелая форма эндокринной офтальмопатии может привести к полной потере зрения по причине развития оптической нейропатии или кератопатии

• 3-5% всех случаев эндокринной офтальмопатии
• В воспалительном процессе задействованы глазодвигательные мышцы
• При сдавлении или натяжении зрительного нерва развивается оптическая нейропатия
• Поражение роговицы вследствие выраженного экзофтальма и несмыкания век
• Риск значительного снижения зрения или же его потеря в случае несвоевременного лечения
• Проведение максимально быстрой диагностики для назначения своевременного лечения
• В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии требуется выполнение срочной декомпрессии орбиты

Оптическая нейропатия – повреждение зрительного нерва, связанное с его механическим сдавлением или натяжением, а также последующими гемодинамическими нарушениями в центральной артерии и вене сетчатки.

В разделе сайта «Анатомия орбиты» можно посмотреть, что представляет собой такое анатомическое образование, как орбита, и почему при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии страдает зрительный нерв.

Кератопатия — повреждение роговой оболочки глаза, развивающееся вследствие несмыкания век, нарушения ее иннервации, снижения чувствительности, с последующим присоединением инфекции и риском развития ее перфорации.

На очной консультации в клинике пациенты часто задают вопросы, не уйдут ли все симптомы эндокринной офтальмопатии, если удалить щитовидную железу с помощью радиоактивного йода или хирургическим путем, когда и при каких условиях лучше выполнять данные методы лечения. Позиция современной медицины по этим вопросам вполне однозначна.

Хирургическое лечение болезни Грейвса

• Хирургическое лечение щитовидной железы не оказывает прямого влияния на течение эндокринной офтальмопатии
• В ряде случаев хирургическое удаление щитовидной железы позволяет стабилизировать течение эндокринной офтальмопатии
• Выполняется при большом объеме щитовидной железы
• Может выполняться при отсутствии стабилизации эндокринной офтальмопатии (в активной стадии заболевания)

Радиойодтерапия

• По различным данным, прогрессирование эндокринной офтальмопатии возможно на фоне радиойодтерапии
• Пациенты-КУРИЛЬЩИКИ находятся в группе риска прогрессирования эндокринной офтальмопатии на фоне проведения радиойодтерапии
• Для профилактики развития эндокринной офтальмопатии при проведении терапии радиоактивным йодом можно использовать короткие курсы глюкокортикоидов
• После проведения радиойодтерапии крайне важно своевременно выявить и компенсировать гипотиреоз
• Радиойодтерапия противопоказана при отсутствии стабилизации эндокринной офтальмопатии (в активной стадии заболевания)

В завершение данного раздела сайта мы еще раз акцентируем Ваше внимание на следующих важных аспектах течения эндокринной офтальмопатии

• Даже без специфического лечения активность эндокринной офтальмопатии уменьшится
• Течение эндокринной офтальмопатии у КУРИЛЬЩИКОВ развивается по более тяжелому сценарию
• Для проведения эффективного лечения эндокринную офтальмопатию необходимо выявить на более ранней стадии и начать лечение в активной стадии заболевания
• Нормализация функции щитовидной железы — важное условие для стабилизации эндокринной офтальмопатии, вне зависимости от методов достижения таких результатов (тиреостатики, хирургическое лечение, радиойодтерапия)