Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в тканях орбиты, которое часто ассоциировано с патологией щитовидной железы, преимущественно с болезнью Грейвса. При тяжелых формах ЭОП консервативная терапия (медикаментозная и радиационная) часто не дает ожидаемых результатов, что обуславливает необходимость хирургического вмешательства, в частности, декомпрессия орбит.
Декомпрессия орбиты — хирургическая процедура, направленная на увеличение объема орбиты путем удаления части костных стенок и/или орбитальной жировой клетчатки с целью уменьшения экзофтальма, снижения внутриорбитального давления и предотвращения компрессии зрительного нерва.
Результат операции при декомпрессии латеральной стенки орбиты на 3D КТ снимке
История декомпрессии орбит при эндокринной офтальмопатии
История хирургической декомпрессии орбиты насчитывает более века. Первые операции по декомпрессии орбиты были выполнены в начале XX века:
Dollinger J. (1911) впервые выполнил декомпрессию орбиты путем удаления наружной стенки орбиты при выраженном экзофтальме у пациента с болезнью Грейвса и поражением роговицы.
Hirsch V.O. и Urbaneck J. (1930) предложили удаление орбитальной жировой клетчатки через верхнечелюстную пазуху.
Naffziger H.C. (1931) разработал метод декомпрессии орбиты путем удаления верхней стенки орбиты транскраниальным доступом.
Sewell E.C. (1936) предложил удаление медиальной стенки орбиты.
Walsh T.E. и Ogura J.H. (1957) применили трансантрально-этмоидальный доступ, т.е. удаление нижней и медиальной стенок орбиты через верхнечелюстную пазуху.
Tessier P. (1969) и Wolfe S.A. (1979) применили метод расширения орбиты, т.е. остеотомию передней части орбиты и ее выдвижение вперед.
Anderson R.L. и Lindberg J.V. (1981) удаляют дно и медиальную стенку орбиты (антрально-этмоидальная декомпрессия) через нижнее веко трансорбитальным путем.
Bartalena L. и соавт. (1989) нейрохирургическим, транскраниальным путем удаляют верхнюю стенку орбиты, латеральную стенку и латеральную часть нижней стенки орбиты.
Olivari N. (1991) предложил транспальпебральную декомпрессию эндокринной офтальмопатии путем удаления интраорбитальной жировой ткани.
Krastinova-Lolov D. и соавт. (2006) коронарным путем удаляют латеральную и медиальную стенки орбиты, а через нижнее веко удаляют латеральную часть дна орбиты.
Клинический опыт и доказательная база
Накопленный мировой опыт декомпрессии орбит при эндокринной офтальмопатии обширен. Согласно различным исследованиям, эта процедура выполняется тысячам пациентов ежегодно во всем мире.
Одно из наиболее значимых исследований было проведено Рончевичем Р.П. и соавторами, которые представили результаты 30-летнего опыта применения авторской методики декомпрессии орбиты. В исследование были включены 119 пациентов в возрасте от 17 до 73 лет с тяжелыми формами эндокринной офтальмопатии. Хирургические вмешательства были выполнены на 233 глазницах (5 пациентов имели односторонний экзофтальм) с тяжелыми формами эндокринной офтальмопатии (экзофтальм — 24–33 мм).
Результаты этого исследования показали:
Значительное уменьшение экзофтальма (на 5-11 мм, в среднем на 7 мм)
Снижение внутриглазного давления
Существенное улучшение функции экстраокулярных мышц
Ослабление или исчезновение субъективных жалоб
Повышение остроты зрения у 68% пациентов
Рецидив в форме менее выраженного экзофтальма отмечен лишь у 3 пациентов, повторная операция потребовалась только одному пациенту, и лишь 6 (5%) пациентов нуждались в дополнительном хирургическом вмешательстве по поводу диплопии.
Другие исследования также подтверждают эффективность декомпрессии орбиты при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии. Mourits M.P. и соавт. (2009) провели сравнительное исследование различных хирургических процедур для декомпрессии орбиты при ЭОП и показали, что выбор конкретной техники должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и опыте хирурга. Именно такой подход используется в клинике Endorbit.
Клинические рекомендации
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов и Ассоциации врачей-офтальмологов, декомпрессия орбиты рекомендуется в следующих случаях:
При оптической нейропатии: Рекомендуется назначение комплексной терапии, включающей метилпреднизолон и/или хирургическую декомпрессию орбиты — единственных методов лечения, доказавших свою эффективность на момент написания статьи.
При тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП: Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной тяжелой ЭОП (CAS ≥ 3/7 или CAS ≥ 4/10) — пульс-терапия глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах.
При неэффективности консервативной терапии: Когда консервативная терапия не дает желаемых результатов, рекомендуется хирургическое лечение, в частности, декомпрессия орбиты.
Европейская группа по изучению орбитопатии Грейвса (EUGOGO) также рекомендует декомпрессию орбиты как эффективный метод лечения тяжелых форм ЭОП, особенно при наличии оптической нейропатии и выраженного экзофтальма.
Для консультации по консервативным методам лечения ЭОП, в соотвествии с клиническими рекомендациями, а также консультации по хирургическому лечению, вы можете пройти небольшую анкету в телеграм-боте и записаться на онлайн-консультацию, либо на очную консультацию в Москве.
Хирургические техники декомпрессии орбит
Существует несколько основных подходов к декомпрессии орбиты при эндокринной офтальмопатии:
1. Костная декомпрессия
Латеральная костная декомпрессия
Техника: Удаление латеральной стенки орбиты
Доступ: Через кожный разрез в области латерального края орбиты или через верхнее веко
Преимущества: Относительно низкий риск развития диплопии, хороший косметический результат
Недостатки: Ограниченная эффективность при выраженном экзофтальме
Преимущества: Низкий риск развития диплопии, хороший косметический результат
Недостатки: Ограниченная эффективность при выраженном экзофтальме, риск повреждения глазодвигательных мышц и зрительного нерва
3. Комбинированная декомпрессия
Техника: Сочетание костной и жировой декомпрессии
Доступ: Комбинация различных доступов
Преимущества: Максимальная эффективность, возможность индивидуального подхода
Недостатки: Риск осложнений, характерных для обоих типов декомпрессии
4. Методика декомпрессии Р.П. Рончевича
Методика, разработанная Рончевичем Р.П., предполагает частичную резекцию трех стенок глазницы с удалением периорбитальной, интраорбитальной и ретробульбарной жировой клетчатки с одновременной коррекцией деформации и ретракцией век.
Техника операции:
Операция начинается с верхнего века. Разрезом, как при блефаропластике, иссекается избыточная кожа, удаляется подкожная отечная ткань, а также жировая ткань из области век и верхней части орбиты.
На орбитальной надкостнице требуется несколько больший разрез. Затем разрезом по медиальному краю орбиты, который проходит через арку брови до высоты медиального угла, открывается медиальная стенка орбиты, удаляется его решетчатая часть и ретробульбарная жировая ткань.
Дефект кости на медиальной стенке орбиты должен соединяться с дефектом кости дна орбиты.
В конце операции, если нужно, делается коррекция опущенного нижнего века латеральной кантопексией.
После хорошего гемостаза необходимо ставить тонкий вакуум-дренаж в ретробульбарное пространство.
Результаты методики:
Значительное уменьшение экзофтальма (на 5-11 мм, в среднем на 7 мм)
Снижение внутриглазного давления
Улучшение функции экстраокулярных мышц
Низкая частота осложнений (диплопия у 5% пациентов)
5. Эндоскопическая декомпрессия орбиты
В последние годы все большую популярность приобретает эндоскопическая декомпрессия орбиты через полость носа.
При необходимости дополнительно удаляется часть дна орбиты
Рассечение периорбиты для пролабирования орбитальной клетчатки в созданное пространство
Преимущества:
Минимальная травматичность
Отсутствие видимых рубцов
Короткий период реабилитации
Возможность одномоментной коррекции сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух
Недостатки:
Ограниченная эффективность при выраженном экзофтальме
Риск развития диплопии
Необходимость специального оборудования и навыков эндоскопической хирургии
Заключение
Декомпрессия орбит при эндокринной офтальмопатии — эффективный метод лечения тяжелых форм заболевания, особенно при наличии оптической нейропатии и выраженного экзофтальма. История этой процедуры насчитывает более века, и за это время было разработано множество хирургических техник, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Выбор конкретной техники декомпрессии должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, степени выраженности экзофтальма, наличии сопутствующей патологии и опыте хирурга. Современные методики, включая эндоскопическую декомпрессию и комбинированные подходы, позволяют достичь хороших функциональных и эстетических результатов с минимальным риском осложнений.
Клинические рекомендации ведущих медицинских сообществ подтверждают эффективность декомпрессии орбиты при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии и рекомендуют ее применение в качестве метода выбора при неэффективности консервативной терапии.
При хирургическом лечении специалистами клиники Endorbit, чаще всего выбирается комбинированный подход (костная декомпрессия + жировая декомпрессия), при необходимости, декомпрессия еще включает в себя блефаропластику верхних и/или нижних век.
